再谈脾约麻仁丸

例1．周男，48岁， 2006年6月9日就诊。主诉：昼间小便次数多且难以忍耐，此疾已有2年，夜尿2次，大便3～4次，但质干、排出稍难，便时腹痛，舌淡红，苔白，脉细弦。麻子仁丸加味：火麻仁6g，杏仁9g，白芍9g，枳壳10g，厚朴10g，生大黄3g，覆盆子15g，桑螵蛸12g，黄芪30g，鹿角片15g，元胡15g，乌梅30g，地榆15g，椿根皮30g，7剂。6月23日二诊：昼间小便次数虽仍不少，但是小便难以忍耐症状完全消失，夜尿1次，大便仍1日3次，便时不再有腹痛。

脾约证小便异常是否一定会伴有大便困难？一般是的，但并不尽然。

例2．张男，64岁，2006年5月12日就诊。主诉：夜尿频多4～5次，已有2周，小便忍耐不住，时尿流湿裤，大便正常，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。素患慢性前列腺炎，2周前急性发作，有尿痛、尿频、腰痛等症状，尿常规检查示白细胞500，经用抗生素治疗后，今尿检查已正常。麻子仁丸合三妙丸加味：火麻仁5g，杏仁9g，白芍9g，枳壳5g，厚朴5g，生大黄3g，覆盆子15g，桑螵蛸12g，黄芪30g，白术6g，苍术6g，黄柏12g，生熟薏苡仁各15g，7剂。

二诊（5月19日）：夜尿2～3次，小便忍耐不住已改善大半，原方加益智仁12克，芡实12克，蒲公英30克，14剂。

三诊（6月2日）：夜尿1～2次，小便已憋得住，舌淡红，苔黄腻变薄，脉弦，予上方10剂，嘱服用2周。

或许有细心的看官发现，以上所举案例在用麻仁丸的同时，还用了黄芪、鹿角片、覆盆子、桑螵蛸等益气补肾缩泉的药物，安知小便频数的改善真是麻仁丸的作用？且观下例。

例3．朱女，64岁，2009年2月20日就诊。主诉：便秘20余年，最长一次可18日不大便，现服芦荟胶囊通便，大便成条，质干，口干，暖空调下易升火，舌偏红、裂纹津少，脉细弦。处方：处方1：瓜蒌皮40g，决明子30g，火麻仁30g，生地30g，玄参30g，麦冬30g，当归30g，菊花10g，生首乌30g，5剂；处方2：大黄（后下）10g、玄明粉（烊冲）6g、枳实15g、厚朴12g，2剂。嘱其先服处方1，若无效或效果不佳时再服处方2。  

二诊（2月27日）：服处方1期间，前2日大便1日2次、后数日1日1次，自觉肠蠕动增强，口干也有明显改善，但通便效果似有渐减趋势，未服处方2。处方1再加苁蓉30g，桑椹子30g，10剂。

三诊（3月13日）：每日大便通而欠畅，原本易鼻衄，服上药期间鼻衄似有增多倾向；今添诉每日在跳绳锻炼时，有少量尿液流出湿裤，已有多时。今改投麻仁丸加味：火麻仁30g，杏仁12g，白芍12g，枳实15g，大黄（后下）5g，厚朴12g，党参30g，生地30g，玄参30g，麦冬12g，虎杖30g，桑椹子30g，7剂。

四诊（3月24日）：上药服至第3剂，每日跳绳时无小便流出，大便仍难。3月20日停药至今，所幸在跳绳时仍无小便流出现象。上方加瓜蒌皮40g，7剂。     

五诊（4月3日）：大便通畅，跳绳时无尿液流出。后续方巩固疗效。

上例充分说明不加益肾缩泉的药物、单用麻仁丸治疗脾约证，照样有纠正小便异常的功效。

脾约也者，乃脾受约束，不能为胃四布行其津液，但输膀胱，故小便频数，肠燥便秘。其病理生理转归可因人而异，临床表现可以有三种不同的类型：第一种类型最为典型，即大便秘结，同时小便频数；第二种类型以小便频数为主，大便秘结症状未必明显；第三种类型以大便秘结为主，未必有小便频数的症状出现。

脾约证的小便异常主要表现为夜尿频多，也可以白昼尿频，或小便难以忍耐，或小便自行流出。其现代疾病主要包括尿失禁（压力性、急迫性、混合性）、尿路感染、前列腺疾患以及年老体虚。麻子仁丸通顺腑气，为脾解除约束，使脾恢复四布津液的功能，适度地从前后阴分消。而这功能正是通过调节大小便而体现出来的。正如同“利小便即所以实大便”的机理一样，从某种意义上来说，“通大便即所以减小便”也可相应而成立。同自然界通浚河道以后可以改变水流走向的道理相通。

      诚然，如同迄今所举案例的年龄所示，脾约证多见于老年人。年老体虚，肾气式微，在麻子仁丸的基础上，加覆盆子、桑螵蛸、益智仁益肾固精缩尿；加鹿角片、巴戟天温补肾阳，加黄芪补气固摄，将大有裨益。盖肾与膀胱相表里，净腑开阖气化功能也取决于肾气的盛衰。